Перинатальный центр ГКБ № 24: с чего начинается жизнь №1(79), 2016 год

Рассказывает руководитель филиала 24-й больницы — перинатального центра, кандидат медицинских наук Антон Оленев:

— Преждевременные роды — специализация, которая началась в этих стенах почти 70 лет назад. Среди всех стационаров Москвы самый большой процент таких родов происходит здесь. Несмотря на то что за последние тридцать лет фармацевтическая промышленность сделала огромный рывок вперёд, таблетки от преждевременных родов нет и сегодня. Как было таких случаев 7–8 %, так и осталось. 

По сути мы являемся стационаром для родовспоможения третьего уровня. При этом перинатальный центр — не обычный роддом при больнице, а целая цепочка отделений, в которых проводится серия мероприятий с беременными: женская консультация, родильный блок, детская реанимация, второй этап выхаживания, реабилитация, — все уровни помощи существуют и действуют взаимосвязано. То есть если недоношенные дети родились у нас — значит, маршрутизация в городе организована правильно. 

И второй большой пул пациентов — это женщины, будущие дети которых имеют хирургически корригируемые внутриутробные пороки развития. Вообще говоря, присоединение к многопрофильной больнице в рамках реорганизации здравоохранения дало нам новые большие возможности. Мы стали способны принимать пациентов с экстрагенитальной патологией и хирургическими проблемами, которым раньше отказывали по причине отсутствия профильных специалистов. 

Звенья помощи новорождённым 

Итак, как же выглядят звенья помощи новорождённым в перинатальном центре ГКБ № 24?

Вот что сообщил Павел Кузнецов, заведующий консультативно-диагностическим отделением для беременных, доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова:

— Мы способны оказывать помощь пациенткам ещё на этапе обнаружения внутриутробных пороков развития у детей. После диагностирования подобных случаев такие пациентки у нас консультируются и родоразрешаются, а затем благодаря налаженной маршрутизации переводятся в хирургическое отделение Филатовской больницы или в сердечно-сосудистую хирургию. У педиатров центра существует оперативная связь с детскими стационарами города. Есть ещё одна особенность, которая внедряется в последнее время: мы практически отказались от дородовой госпитализации пациенток, которым планируется родоразрешение путём операции кесарева сечения. Раньше их заранее, на три дня, укладывали в стационар и готовили к операции. Теперь предварительно проводятся анализы, затем пациентка консультируется у анестезиолога, который выбирает метод обезболивания, а к нам приходит утром именно в тот день, когда будет проводиться операция. Существует дневной стационар, где многие патологии, которые раньше были компетенцией исключительно родильного дома, лечатся амбулаторно. Первую половину дня пациентка проводит у нас, вторую — дома. Это, собственно, та идеальная модель, к которой мы стремимся: в стационаре должны лежать только те, кому необходимо получать лечение круглосуточно.

Наконец, в штате консультативно-диагностического отделения есть эндокринолог, что позволяет адекватно оказать помощь пациенткам с гестационным сахарным диабетом. Это достаточно частая в последнее время патология, ей подвержено более 20 % всех беременных. Планируем ввести в штат гематолога, дополнительно расширив свои возможности. 

Всё перечисленное осуществляется в рамках ОМС, причём к нам обращаются пациентки не только из Москвы, но и из других городов России. За 2015 год через КДО прошло более двух тысяч человек. Пропускной способности отделения вполне хватает. Кроме того, мы перераспределили имевшиеся у нас в своё время 90 коек отделения патологии (тогда считалось, что преждевременных родов можно избежать только лёжа на кровати), и в результате осталось 30 стационарных и 12 амбулаторных коек.

Ольга Милева, заведующая отделением реанимации недоношенных, подчёркивает, что накопленный опыт выхаживания таких детей — главная ценность отделения, и базируется она на строгом выполнении всех протоколов. 

— Но и это не всё: ребёнок той женщины, которая обратилась к нам с проблемой невынашивания, от самого рождения до ухода матери домой находится в одних стенах, передаётся из рук в руки. Вот он родился, попал в наше отделение; мы его подлечили — и отдаём либо на второй этап — в детское отделение выхаживания, либо коллегам в отделение реанимации, где точно знают, что было сделано и что предстоит сделать. Врачи отделения оказывают также помощь детям с пороками развития: пороками сердца, передней брюшной стенки, диафрагмальной грыжей. 

Обладая статусом университетской клиники, мы работаем в тандеме с наукой. Наши партнёры — кафедра нео­натологии РНИМУ, ФУВ неонатологии, педиатрическая кафедра детских болезней № 2. Постоянно происходит переток науки в руки практиков и назад. То есть мы готовим свои кадры, себе подобные, если можно так сказать. Ну и, конечно, сегодня мы по-другому выхаживаем недоношенных детей — с применением высокотехнологичной помощи. Например, препарат куросурф — эндогенный сурфактант, который способствует раскрытию лёгких, — может применяться только врачами, имеющими необходимую квалификацию. Если раньше его вводили, интубируя детей, то сегодня это делается неинвазивно, через зонд. Это тоже новая технология. Мы располагаем новыми инфузионными системами, которые есть сегодня только в двух неонатальных клиниках: у нас и в Филатовской больнице. Они позволяют минимизировать инфицирование детей, сокращая при этом расход антибактериальных средств. 

Кстати, наше учреждение самое большое по реанимационным неонатальным койкам: их 36. В 2015 году через отделение прошло 884 ребёнка.

Внимание — каждому

Заведующая родильным отделением Татьяна Пархоменко напоминает, что каждая новая жизнь возникает именно в их отделении: в 2015 году это произошло 5107 раз! Интересно, что ежегодно здесь рождается больше двухсот двоен и около десятка троен. 

— 15 % детей рождаются у нас в сроки от 22 до 36 недель, — говорит доктор Пархоменко. — Всё это — прежде­временные роды. Тактика их ведения в зависимости от срока, предлежания, многоплодия разнится и, естественно, согласовывается с детской реанимацией, потому что исходы по детям мы получаем оттуда. Постнатальная, внеутробная жизнь новорождённых тоже может зависеть от тактики ведения родов.

Отдельно следует сказать о ведении родов с рубцом на матке после операции кесарево сечение через естественные родовые пути. Не так много родильных домов, которые занимаются данной практикой. Если у женщины предыдущая беременность закончилась кесаревым сечением, то следующая возможна через естественные родовые пути при наличии состоятельного рубца, правильного положения плода. Естественно, это более ответственные, если так можно выразиться, роды и для врача, и для пациентки. Однако в случае успеха женщина не будет подвергаться хирургической агрессии, быстрее выпишется из родильного дома. Это, опять-таки, более физиологично как для матери, так и для ребёнка.

Не остаются обделёнными вниманием и те 85 % женщин, кто рожает в срок. Для них также продолжает оставаться очень важным аспект моральной поддержки. Мы активно используем дни открытых дверей, школу психологической подготовки к родам, чтобы женщины могли заранее познакомиться с врачами. Активно допускаем мужей, мам, сестёр на так называемые партнёрские роды, и это приносит позитивные результаты. Последняя тенденция, которую у нас ввели, — это проведение родов в воде. Новый и достаточно интересный для нас опыт. 

В целом же все используемые методики постоянно пересматриваются при участии кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ, на которой обобщается и мировой, и российский опыт. Это огромный плюс в работе врачей. 

Как сообщил главный врач Городской клинической больницы № 24 Григорий Родоман, на базе университетской клиники перинатального центра 24-й больницы и в рамках продвижения действующих здесь акушерской и нео­натологической кафедр РНИМУ создаётся единый симуляционный центр. Как действующие, так и будущие врачи смогут отрабатывать здесь профессиональные навыки. Центр будет курироваться клиническими врачами, которые станут создавать и анализировать учебные кейсы. Симуляционный центр представляет собой ряд помещений, полностью имитирующих родильный зал, а также отделение детской реанимации. Начало эксплуатации центра ожидается в нынешнем году. Он станет привлекать для обучения акушеров-гинекологов и врачей-неонатологов.

Дать жизнь и обеспечить качество жизни

Ольга Миронюк заведует неонатологическим отделением, где происходит второй этап выхаживания; он является логическим продолжением всего сделанного ранее. Дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела поступают в это отделение, пройдя реанимацию. Чаще всего они старше месячного возраста. В зависимости от имеющейся патологии такие дети остаются в нео­натологическом отделении в среднем около двух месяцев. 

— Наша задача — не просто спасти жизнь ребёнка, — говорит доктор Миронюк, — но отдать его матери, домой, в таком состоянии, чтобы она могла растить его без постоянной врачебной помощи. Опыт нашего отделения достаточно велик. Используя высокотехнологичные, интенсивные методы, мы справляемся даже с теми случаями, когда приходится иметь дело с экстремально низкой массой тела. Чрезвычайно важен охранительный режим, который максимально уменьшает негативное воздействие внешней среды на ребёнка: свет, громкие звуки. Необходимо строжайшее соблюдение теплового режима: до определённого момента новорождённые постоянно находятся в инкубаторах, так как сами удерживать тепло не способны. Но самое главное — рациональное вскармливание детей. При всей своей незаменимости материнское молоко не всегда может обеспечить долженствующий рост младенца, особенно маловесного. В него приходится добавлять фортификаторы, белково-витаминные компоненты, которые позволяют восполнить дефицит пищевых нутриентов. Практикуется также использование современных смесей, адаптированных для маловесных детей.

Наше отделение достаточно активно и одним из первых использовало современные методы выхаживания глубоко недоношенных детей, опираясь на достижения медицинской науки, в тесном сотрудничестве с кафедрой неонатологии РНИМУ. Отделение достигло больших успехов в лечении такой патологии, как бронхолёгочная дисплазия. Московскую школу пульмонологов, которые занимаются проблемами детей с этим заболеванием, возглавляет профессор Дмитрий Овсянников, и как раз у нас он разрабатывал те современные методики, которые мы все сейчас активно применяем.

Несмотря на большие достижения в выхаживании глубоко недоношенных детей, достаточно высоким остаётся процент инвалидизации среди наших пациентов. Когда рождается такой ребёнок, родители мечтают об одном: только бы он выжил! А на этапе работы нашего отделения они осознают, что существует такой важнейший фактор, как качество жизни. На достижение достойного качества жизни направлены усилия всей команды сотрудников нашей больницы и в особенности отделения выхаживания. Только на большом потоке пациентов и можно делать новые шаги навстречу тому, чтобы число детей-инвалидов неуклонно сокращалось.

Наталья Дазмировна Суворова, заведующая отделением восстановительной терапии для детей раннего возраста, рассказывает о детях, которым требуется внимание со стороны перинатального центра до достижения ими возраста трёх лет. Многие из них нуждаются в постоянном наблюдении многих узких специалистов, к тому же хорошо знающих проблемы недоношенных детей. По сути, речь идёт о специализированной поликлинике с большим ресурсом помощи и внимания тем детям, которых проблемы со здоровьем будут сопровождать достаточно долго. В их распоряжении — отделение восстановительной терапии, оказывающее такие услуги, как физиотерапия, массаж, гидромассаж, остеопатия, и применяющее самые современные оздоровительные методики, например кинезиотейпинг, использующийся при нарушениях функции опорно-двигательного аппарата, а также при висцеральных, неврологических и микроциркуляторных изменениях. Пропускная возможность данного отделения составляет до 60 человек в день.