Онкологическая служба №6(111), 2021 год

В 2021 году в новом корпусе клиники был организован Центр амбулаторной онкологической помощи с комфортными условиями пребывания для пациентов и медицинского персонала, объединивший четыре разрозненных отделения данного профиля в поликлиниках Западного административного округа. В проекте здания были учтены все требования безбарьерной среды для людей с ограниченными возможностями и сопровождающих: оснащение пандусами, поручнями, чёткая логистика внутри помещений.

Согласно регламентирующим приказам Департамента здравоохранения города Москвы, пациенту необходимо в строго отведённый срок верифицировать диагноз и на онкоконсилиуме определить тактику лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургия). Всё это потребовало концентрации диагностических, лечебных и кадровых ресурсов клиники с чёткой разработкой маршрутизации пациентов и преемственности на всех этапах диагностики, лечения и наблюдения за пациентами.

—  Мы начали с самого сложного — детальной проработки логистики, — рассказывает Дмитрий Николаевич Греков, заместитель главного врача по онкологии, врач-хирург высшей квалификационной категории, онколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии РМАНПО, заслуженный врач города Москвы. — Чтобы, придя на приём к врачу-онкологу, в тот же день пациент мог сделать ЭКГ, УЗИ, сдать анализ крови, записаться на другие исследования — и желательно тоже на один день.

Вообще, для диагностики онкологических заболеваний сегодня используются все инструментальные возможности нашего многопрофильного стационара. Ежегодно в отделе лучевой диагностики, оснащённом четырьмя современными мультисрезовыми рентгеновскими компьютерными томографами, проводится около 60 тысяч КТ-исследований. Наличие трёх магнитно-резонансных томографов с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл, помимо прочего, позволяет выполнять исследования органов брюшной полости и малого таза высокого качества. МРТ-диагностика в год проводится не менее чем 10 тысячам больных, из которых около 3 тысяч — это онкобольные. Чтобы сократить время ожидания исследования, теперь КТ- и МРТ-диагностика проводится в более оперативном режиме, и не только в будни. В выходные дни мы проводим по 70 (!) исследований. Может быть, это покажется не совсем привычным, когда в государственной больнице плановые высокотехнологичные исследования проводятся ежедневно, без праздников и выходных, но в лечении онкологических заболеваний время зачастую играет решающую роль.

В распоряжении Боткинской больницы — МРТ открытого типа, позволяющий проводить исследования пациентам, страдающим клаустрофобией, и пациентам на искусственной вентиляции лёгких. Идёт постоянное обновление парка томографов и освоение новых методик. В ближайшей перспективе — внедрение высокопольного МРТ, что, безусловно, отразится не только на качестве нейровизуализации, оценке состояния предстательной железы и суставов, но и повысит пропускную способность.

За год в ЦАОП проводится более 150 тысяч консультаций специалистов-онкологов, на 22 койках дневного стационара осуществляется до 25 тысяч курсов химиотерапии.

В июле 2021 года — впервые в московском здравоохранении — на территории клиники был открыт высокопотоковый эндоскопический центр скринингового профиля (в том числе с возможностью провести эндосонографию). Это позволяет врачам не только выявлять опухоли желудка и толстой кишки на ранних стадиях, но и, в случае обнаружения аденоматозных полипов, выполнять малотравматичные вмешательства: резекцию слизистой и диссекцию в подслизистом слое. Центр работает ежедневно, по 12 часов, за смену выполняются эндоскопические исследования 150–160 пациентам, большую часть которых проводят под общим обез­боливанием.

Безусловно, организация в Боткинской больнице Центра онкологической помощи потребовала не только масштабных организационных изменений, увеличения коечного фонда и усиления кадрового состава, но и создания специализированных отделений, функционирующих в тесном взаимодействии со службами хирургии, химио- и лучевой терапии.

К примеру, врачи торакоабдоминальной онкологии проводят оперативные вмешательства на лёгких, пищеводе, желудке и средостении, включая сложные в техническом плане резекции пищевода с одномоментной и этапной пластикой.

В нашем онкомаммологическом отделении делают весь спектр операций на молочной железе, включая органосохраняющие резекции, операции с пластическим компонентом или использованием имплантов.

Направление гепатопанкреатобилиарной онкологии курирует главный врач ГКБ им. С.П. Боткина, член-корреспондент РАН А.В. Шабунин. Он внедрил в работу отделения много новшеств для лечения пациентов с опухолями печени, касающихся в основном малотравматичных вмешательств. Это эмболизация сосудов печени, радиочастотная и СВЧ-абляция. Под руководством главного врача была внедрена программа трансплантации печени, в том числе для больных с раком печени. В отделении также выполняются радикальные операции на печени, желчных протоках и поджелудочной железе, в том числе с применением уникальных методик по созданию викарной гипертрофии печени при обширных резекциях. В результате комплексного лечения за одну госпитализацию выполняется химиоэмболизация опухоли поджелудочной железы, радикальное оперативное лечение, дополняемое интраоперационной лучевой терапией. Многие операции проводятся пациентам лапароскопически или роботически.

В лечении онкогинекологических заболеваний коллективом опытных докторов делаются как открытые, так и лапароскопические и робот-ассистированные операции. Использование робота позволяет сделать хирургию прецизионной. Выполняются лапароскопические вмешательства, включающие тазовую и поясничную лимфаденэктомию, радикальные операции по удалению матки с окружающей клетчаткой, реконструктивные мультидисциплинарные операции с вовлечением мочевыводящих путей и кишечника, экзентерации органов малого таза.

Врачами-онкоколопроктологами отработаны все методики по лечению колоректального рака: традиционные, лапароскопические и роботические — что позволяет индивидуально подходить к выбору лечения каждого больного.

Клинику онкоурологии возглавляет академик РАН О.Б. Лоран. Здесь оказывают помощь при злокачественных новообразованиях почки, верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, яичка, полового члена, неонкологических урологических и андрологических заболеваниях. При этом лечение подкрепляется современными морфологическими исследованиями, мощным анестезиологическим потенциалом. Эти отделения неизменно оказываются впереди в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. В частности, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Велиев, выполняющий широкий спектр операций, является лидером в роботической хирургии (на системе  Da Vinci). При раке предстательной железы он проводит нервосберегающие вмешательства, позволяющие сохранить пациенту его мужские функции (в год — около 300). Сохраняя первенство в лечении урологических и онкоурологических пациентов, клиника продолжает развиваться, внедряя новые малоинвазивные лапароскопические, роботические и эндоскопические технологии.

Уникальной особенностью онко­службы Боткинской больницы является наличие нейрохирургической клиники, которой заведует один из ведущих специалистов города Москвы в этой области — кандидат медицинских наук А.В. Горожанин. Под его руководством оперируются все виды новообразований центральной и периферической нервной системы: экстрацеребральные опухоли супра- и субтенториальной локализации, внутримозговые опухоли больших полушарий головного мозга и мозжечка, опухоли черепных нервов, опухоли хиазмально-селлярной локализации, опухоли основания черепа (в том числе сфенопетрокливальные). Наши хирурги достигли большого мастерства в удалении новообразований сложной локализации: внутримозговых опухолей в функционально невосполнимых структурах мозга (в том числе стволе головного мозга), опухолей желудочковой системы (включая задние отделы третьего желудочка), опухолей пинеальной области, вырезки намета. В сложных случаях мы используем нейронавигацию, нейрофизиологический мониторинг с применением трактографии, транскортикальной магнитной стимуляции. Такие вмешательства длятся по 8–14 часов. Больным со злокачественными внутримозговыми опухолями после их удаления с фотодиагностикой и подтверждением гистологического диагноза интраоперационной биопсией проводится одномоментное интраоперационное облучение (Intrabim). Такое нигде, кроме нашей больницы, не проводится. Накоплен большой опыт по расчёту доз.

Расширяется спектр опухолей, удаляемых малоинвазивно с применением принципов key-hole хирургии. Выполняются эндоскопические операции при опухолях основания черепа и базальной локализации головного мозга с одновременной реконструкцией и пластикой основания черепа различными остеоиндукторами, с эндоскопическим контролем всего послеоперационного периода. Отработаны стандарты сложных трасс в навигационной биопсии первичных и метастатических новообразований головного мозга. Накоплен опыт в микрохирургическом удалении первичных и метастатических опухолей позвоночника с одномоментным проведением реконструктивных операций, а также позвоночника и спинного мозга с одномоментной фиксацией.

В ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ функционирует и единственный в структуре Департамента здравоохранения города Москвы специализированный офтальмоонкологический центр. Пациентам осуществляются все виды специализированного лечения, ведётся диспансерное наблюдение.

В круглосуточном химиотерапевтическом стационаре на 40 коек широко применяются все виды противоопухолевого лечения, включая иммунотерапию и таргетную терапию по поводу злокачественных новообразований. Используются самые современные лекарственные препараты. Отделение активно участвует в клинических исследованиях. Мультидисциплинарный подход позволяет осуществлять эффективное взаимодействие между химиотерапевтами, хирургами-онкологами и лучевыми терапевтами. Сотрудничество со специалистами общей практики вносит своевременную коррекцию в терапию сопутствующих заболеваний. В 2020 году в отделении противоопухолевой и лекарственной терапии было проведено более 5000 курсов химиотерапии. Благодаря использованию последних достижений таргетной и иммунотерапии значительно возросло количество позитивных ответов на проведённое лечение.

В радиологическом отделении применяются все основные виды лечения онкологических больных: комбинированное, комплексное лечение и сочетанная лучевая терапия.

Благодаря тому, что больница имени Боткина — крупнейший многопрофильный стационар, оснащённый самым современным оборудованием, с четырёх­тысяч­ным штатом сотрудников, на базе которого организованы и функционируют многочисленные специализированные центры (гематологический, нефрологический, сосудистый, офтальмологический), мы можем оказывать помощь также онкологическим пациентам с коморбидной патологией на высоком профессиональном уровне и в короткий срок. И здесь хочется привести пример взаимодействия коллективов разных клиник.

Территориально недалеко от Боткинской больницы находится МНИОИ им. П.А. Герцена. Со многими работающими там докторами мы знакомы, общаемся, дружим. Хорошо как коллеги понимают друг друга и наши руководители. И был уже не один случай, когда того или иного пациента приходилось лечить совместно.

Например, это касается больной, у которой на фоне поздней стадии рака почки образовался тромб, который выходил в нижнюю полую вену и доходил до сердца. Чтобы помочь таким пациентам, надо привлечь сразу несколько специалистов, включая урологов, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов (используется аппарат искусственного кровообращения). В процессе операции требуется расширить доступ и полностью мобилизовать печень… Естественно, что интересы пациентов в таких случаях требуют формирования серьёзной мультидисциплинарной команды, именно поэтому данная больная была переведена к нам. Для принятия решения проводились совместные консилиумы врачей с участием члена-корреспондента РАН А.В. Шабунина и академика РАН А.Д. Каприна. В результате женщина была подготовлена и успешно прооперирована. 

Это большое счастье для врача, когда появляется возможность проведения таких разнонаправленных мультиорганных операций. Надо только научиться выбирать, чередовать, комбинировать все виды лечения. И здесь трудно переоценить роль консилиума, который принимает решение о порядке ведения больного. Сочетание этих уникальных факторов позволяет оказывать свое­временную и качественную медицинскую помощь нашим пациентам.

Онкологическая служба Боткинской больницы сформировалась как самостоятельное направление относительно недавно. Однако многолетний опыт работы различных клиник больницы явился фундаментом для формирования многоплановой онкологической помощи в настоящее время.

В 1930 году Д.А. Гудим-Левковичем открыто первое онкологическое отделение Боткинской больницы; он же первым внедрил переливание крови.

Развитию хирургии способствовали заслуженные врачи и исторические личности: профессора В.Н. Розанов, П.Д. Соловов, А.Д. Очкин, Б.С. Розанов, Р.Б. Мумладзе и др. На базе Боткинской больницы исторически внедрялись новые технологии и развивались новые направления.

В 2008 году на кафедре хирургии РМАНПО образован курс гепатопанкреатобилиарной хирургии, который возглавил профессор А.В. Шабунин. В 2014 году главный хирург Департамента здравоохранения Москвы А.В. Шабунин становится заведующим кафедрой хирургии РМАНПО. А.В. Шабунин внедрил в повседневную практику Боткинской больницы радикальные операции при опухолях печени, поджелудочной железы и жёлчных протоков; активно стала развиваться лапароскопическая и роботическая онкохирургия; интервенционные технологии.